服务期限：(略)

履约地点：(略)

付款方式：

一、基本情况

对(略)年至(略)年盘锦市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）承办权实行招标采购。本次招标具有保险经营资格以及履行医疗保险承保、理赔及其他服务能力的商业保险机构，全面落实大病保险政策，保障全市城乡居民基本医疗保险权益。保险赔付服务协议期三年，合同每年一签。

本项目年度总标的额为全市大病保险预计筹资总额，(略)年全市总参保人数约为(略)万人，人均筹资额为(略)元/人，预计年度筹资总额(略)万元。本项目按服务区域分2个包组进行招标，其中：(略)

二、保险费

(略)年按照我市现行大病保险筹资标准每人(略)元，根据每年度实际参保人数，从居民医保基金中提取，如政策调整按最新政策标准执行。每年度大病保险实际筹资总额按城乡居民年度实际参保缴费人数与年度人均筹资标准之积计算。

三、保障范围及赔付标准

大病保险的保障对象为每年城乡居民基本医疗保险实际参保缴费的人员。对(略)年1月1日至(略)年(略)月(略)日享受城乡居民大病保险待遇人员按相关政策规定予以结算。

大病保险的待遇标准等，具体按照《盘锦市人民政府印发关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（盘政发〔(略)〕9号）、《关于印发盘锦市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（盘医保整合领发〔(略)〕1号）、《关于印发盘锦市城乡居民大病保险实施办法的通知》（盘医保整合领发〔(略)〕2号）等有关规定执行。包括但不仅限于上述城乡居民大病保险相关政策，期间如有政策调整，按最新政策执行。

我市参保的医疗救助对象及苯丙酮尿症患儿等特殊群体，按照医疗救助及苯丙酮尿症相关政策执行。

四、承办及运行管理

承办机构的经办服务费用根据招投标结果，在合同中载明，并按规定建立大病保险业务收支结余和政策性亏损的动态调整机制。承办机构当年盈利的，扣除规定盈利率后，结余部分返还医保基金；因医保政策调整等政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由医保基金和承办机构分摊，具体分摊比例根据招投标结果在合同中载明；非政策性亏损由承办机构承担。

投标人针对年度经办服务费用按比率报价，0%＜报价≤8%（小数点后保留2位），报价须为固定数值，不接受区间报价（如3%～4%）。投标人年度经办服务费用=实际筹资总额×报价。例如：(略)

具体计算方法：(略)

市医保经办机构要按照《关于印发盘锦市医疗保障第三方机构承办医保经办业务管理办法（试行）的通知》要求，每年对投标人进行保险项目执行情况考核，考核结果与经办服务费用扣减、协议续签相挂钩。

五、其他要求

1.投标人必须具备以下基本条件：(略)

2.投标人要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病保险报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；应配合医保经办机构及有关部门成本核算工作，并按要求提供相关业务成本费用；要在协议期内长期派驻各级医保经办机构一定数量的工作人员，协助医保经办机构开展居民大病保险相关的医疗费用审核、定点医药机构协议管理、大病保险窗口经办、相关业务咨询与宣传等经办服务工作。(略)年第一包段投标人要承诺承办机构派驻人数不少于(略)人，其中至少1人具备医学专业背景，第二包段投标人要承诺承办机构派驻人数不少于(略)人，其中至少1人具备医学专业背景，服务人员薪资待遇可根据派驻人员岗位职责、工作表现、技术职称、工作年限等因素，由市医保经办机构与供应商协商确定，下年度续签协议时，由市医保经办机构根据工作实际在协议中明确。投标人如同时承办盘锦市其他医保经办服务项目，同一派驻服务人员及其资质证明仅可用于满足一项医保经办服务项目，不得在盘锦市不同项目中重复使用。

3.投标人需承诺医保经办机构在定点医药机构稽核检查过程中提供车辆保障，其中包组1需提供至少满足7人乘坐的车辆，并记录车辆使用情况，包组2按需提供车辆使用保障。

4.承办机构要对大病保险保费实行单独核算，专账管理。具备一定大病保险承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务，完成各级医保经办机构开展基金日常监管和稽核工作，配合将违规罚没资金及时上缴财政国库。

5.供应商须按医保经办机构要求提供相关领域医学专家，协助医保经办机构进行城乡居民大病保险以及其他医疗费用审核、病例讨论和分析、疑点数据专家讨论等服务，服务期内第一包段所提供的专家服务工作量不少于(略)人·日，第二包段所提供的专家服务工作量不少于(略)人·日，专家服务费用标准不超过(略)元/人/日。医学专家的选择根据审核项目实际专业领域需求，由医保经办机构与供应商协商确定。

6.每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第三方机构对上一年度承办情况进行审核清算（包含费用支出合规性的审核），第三方机构审核清算所需费用由承办机构按包段人数占比分别承担。

7.承办机构要接受医保经办机构相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。

8.承办机构应按季度提供大病保险赔付明细，并根据大病保险费用理赔情况作出年度《综合医疗分析报告》。

9.参保人在定点医疗机构中发生的所有医疗费用须使用市医保信息系统进行审核结算，各级医保经办机构采用一站式结算的方式出具所有险种的结算金额，投标方对涉及自身承办险种的结果须与基本医疗保险同步向定点医疗机构或参保人拨付大病保险费用。相关费用审核工作在医保经办机构统一组织的费用审核下开展，实现全口径医疗费用对定点医疗机构的一站式结算、一次性审核，承办机构年度内有单独开展费用审核等工作计划的，应在经办服务方案中列出年度计划，并报备医保经办机构。

(略).投标人应建立大病保险服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受一定课时的基本医保、大病保险、医疗救助等政策理论和业务技能培训。

(略).投标人应规范做好大病保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。

(略).投标人承诺投入医保智能监管系统服务的建设、共同使用等费用，费用按照承办机构服务的参保人数确定。

(略).承办机构要接受医保经办机构关于理赔监督的检查，因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。签订合同后，因供应商未完全满足本服务需求，医保经办机构有权扣减当月经办服务费用，直至满足本服务需求；严重不满足的，医保经办机构报采购单位，采购单位有权解除本合同；因不可抗力无法继续履行合同约定时，自动解除本合同，但承办机构应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。

(略).承办机构要接受市医保经办机构的年度考核，按照相关要求，提供年度考核所需证明材料完成年度协议考核，考核总分数=附件1分数×(略)%+附件2分数×(略)%，考核结果应用如下：

（一）考核得分(略)分（含）以上的为合格，则按照合同约定的运营成本（含盈利率）进行结算并续签协议。

（二）考核得分(略)分（含）-(略)分（不含）的为基本合格，将按照合同约定的运营成本（含盈利率）扣减0.5%后进行结算并续签协议；

（三）考核得分(略)分以下的为不合格，当年的运营成本（含盈利率）扣减1%，并不予续签下一年度承办服务协议，按合同约定终止合同，该项目重新进行政府采购，重新确定中标第三方机构，并在我市下一次医保经办业务招标过程中，予以扣分处理；

因协助欺诈骗保被查实的，解除采购合同，并通报金融监管部门。

上述考核结果中结算标准的盈利部分是在保证当年度大病保险基金结余的前提下予以结算。

规范承办服务工作考核标准

附件2

医保基金监管工作考核标准

服务期限：(略)

履约地点：(略)

付款方式：

一、基本情况

对(略)年至(略)年盘锦市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）承办权实行招标采购。本次招标具有保险经营资格以及履行医疗保险承保、理赔及其他服务能力的商业保险机构，全面落实大病保险政策，保障全市城乡居民基本医疗保险权益。保险赔付服务协议期三年，合同每年一签。

本项目年度总标的额为全市大病保险预计筹资总额，(略)年全市总参保人数约为(略)万人，人均筹资额为(略)元/人，预计年度筹资总额(略)万元。本项目按服务区域分2个包组进行招标，其中：(略)

二、保险费

(略)年按照我市现行大病保险筹资标准每人(略)元，根据每年度实际参保人数，从居民医保基金中提取，如政策调整按最新政策标准执行。每年度大病保险实际筹资总额按城乡居民年度实际参保缴费人数与年度人均筹资标准之积计算。

三、保障范围及赔付标准

大病保险的保障对象为每年城乡居民基本医疗保险实际参保缴费的人员。对(略)年1月1日至(略)年(略)月(略)日享受城乡居民大病保险待遇人员按相关政策规定予以结算。

大病保险的待遇标准等，具体按照《盘锦市人民政府印发关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（盘政发〔(略)〕9号）、《关于印发盘锦市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（盘医保整合领发〔(略)〕1号）、《关于印发盘锦市城乡居民大病保险实施办法的通知》（盘医保整合领发〔(略)〕2号）等有关规定执行。包括但不仅限于上述城乡居民大病保险相关政策，期间如有政策调整，按最新政策执行。

我市参保的医疗救助对象及苯丙酮尿症患儿等特殊群体，按照医疗救助及苯丙酮尿症相关政策执行。

四、承办及运行管理

承办机构的经办服务费用根据招投标结果，在合同中载明，并按规定建立大病保险业务收支结余和政策性亏损的动态调整机制。承办机构当年盈利的，扣除规定盈利率后，结余部分返还医保基金；因医保政策调整等政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由医保基金和承办机构分摊，具体分摊比例根据招投标结果在合同中载明；非政策性亏损由承办机构承担。

投标人针对年度经办服务费用按比率报价，0%＜报价≤8%（小数点后保留2位），报价须为固定数值，不接受区间报价（如3%～4%）。投标人年度经办服务费用=实际筹资总额×报价。例如：(略)

具体计算方法：(略)

市医保经办机构要按照《关于印发盘锦市医疗保障第三方机构承办医保经办业务管理办法（试行）的通知》要求，每年对投标人进行保险项目执行情况考核，考核结果与经办服务费用扣减、协议续签相挂钩。

五、其他要求

1.投标人必须具备以下基本条件：(略)

2.投标人要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病保险报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；应配合医保经办机构及有关部门成本核算工作，并按要求提供相关业务成本费用；要在协议期内长期派驻各级医保经办机构一定数量的工作人员，协助医保经办机构开展居民大病保险相关的医疗费用审核、定点医药机构协议管理、大病保险窗口经办、相关业务咨询与宣传等经办服务工作。(略)年第一包段投标人要承诺承办机构派驻人数不少于(略)人，其中至少1人具备医学专业背景，第二包段投标人要承诺承办机构派驻人数不少于(略)人，其中至少1人具备医学专业背景，服务人员薪资待遇可根据派驻人员岗位职责、工作表现、技术职称、工作年限等因素，由市医保经办机构与供应商协商确定，下年度续签协议时，由市医保经办机构根据工作实际在协议中明确。投标人如同时承办盘锦市其他医保经办服务项目，同一派驻服务人员及其资质证明仅可用于满足一项医保经办服务项目，不得在盘锦市不同项目中重复使用。

3.投标人需承诺医保经办机构在定点医药机构稽核检查过程中提供车辆保障，其中包组1需提供至少满足7人乘坐的车辆，并记录车辆使用情况，包组2按需提供车辆使用保障。

4.承办机构要对大病保险保费实行单独核算，专账管理。具备一定大病保险承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务，完成各级医保经办机构开展基金日常监管和稽核工作，配合将违规罚没资金及时上缴财政国库。

5.供应商须按医保经办机构要求提供相关领域医学专家，协助医保经办机构进行城乡居民大病保险以及其他医疗费用审核、病例讨论和分析、疑点数据专家讨论等服务，服务期内第一包段所提供的专家服务工作量不少于(略)人·日，第二包段所提供的专家服务工作量不少于(略)人·日，专家服务费用标准不超过(略)元/人/日。医学专家的选择根据审核项目实际专业领域需求，由医保经办机构与供应商协商确定。

6.每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第三方机构对上一年度承办情况进行审核清算（包含费用支出合规性的审核），第三方机构审核清算所需费用由承办机构按包段人数占比分别承担。

7.承办机构要接受医保经办机构相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。

8.承办机构应按季度提供大病保险赔付明细，并根据大病保险费用理赔情况作出年度《综合医疗分析报告》。

9.参保人在定点医疗机构中发生的所有医疗费用须使用市医保信息系统进行审核结算，各级医保经办机构采用一站式结算的方式出具所有险种的结算金额，投标方对涉及自身承办险种的结果须与基本医疗保险同步向定点医疗机构或参保人拨付大病保险费用。相关费用审核工作在医保经办机构统一组织的费用审核下开展，实现全口径医疗费用对定点医疗机构的一站式结算、一次性审核，承办机构年度内有单独开展费用审核等工作计划的，应在经办服务方案中列出年度计划，并报备医保经办机构。

(略).投标人应建立大病保险服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受一定课时的基本医保、大病保险、医疗救助等政策理论和业务技能培训。

(略).投标人应规范做好大病保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。

(略).投标人承诺投入医保智能监管系统服务的建设、共同使用等费用，费用按照承办机构服务的参保人数确定。

(略).承办机构要接受医保经办机构关于理赔监督的检查，因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。签订合同后，因供应商未完全满足本服务需求，医保经办机构有权扣减当月经办服务费用，直至满足本服务需求；严重不满足的，医保经办机构报采购单位，采购单位有权解除本合同；因不可抗力无法继续履行合同约定时，自动解除本合同，但承办机构应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。

(略).承办机构要接受市医保经办机构的年度考核，按照相关要求，提供年度考核所需证明材料完成年度协议考核，考核总分数=附件1分数×(略)%+附件2分数×(略)%，考核结果应用如下：

（一）考核得分(略)分（含）以上的为合格，则按照合同约定的运营成本（含盈利率）进行结算并续签协议。

（二）考核得分(略)分（含）-(略)分（不含）的为基本合格，将按照合同约定的运营成本（含盈利率）扣减0.5%后进行结算并续签协议；

（三）考核得分(略)分以下的为不合格，当年的运营成本（含盈利率）扣减1%，并不予续签下一年度承办服务协议，按合同约定终止合同，该项目重新进行政府采购，重新确定中标第三方机构，并在我市下一次医保经办业务招标过程中，予以扣分处理；

因协助欺诈骗保被查实的，解除采购合同，并通报金融监管部门。

上述考核结果中结算标准的盈利部分是在保证当年度大病保险基金结余的前提下予以结算。

规范承办服务工作考核标准

附件2

医保基金监管工作考核标准