1、患者信息。病人来源,入室时间,透析类型,首透方式,首透时间,透析次数等信息。 2、病历首页。支持按 SOP 模板样式显示,同时支持按结构化自定义样式显示。 3、首次病程。包括患者主诉,既往病史,体格检查,病历文本,化验检查等内容。内容支持按模板格式添加。 4、病程记录。对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。支持通过自定义的模板进行添加。 5、诊断记录。患者的诊断信息,提供诊断知识库选择添加,也可自定义诊断内容。 6、医嘱信息。支持开立长期医嘱,设置常用组套。支持按在用和停用;院外医嘱和透中医嘱进行分类筛选。支持批量新增医嘱和长期医嘱停用。 7、住院记录。出入院记录是完整病历的缩影,是较为详细的摘要,应能反映疾病的概况和要点。 8、手术记录。门诊手术记录,包括内瘘手术记录及中心静脉置管手术记录等。 9、透析方案。患者透析治疗方案管理,支持新增修改停用和删除。支持透析方案模板管理,新建透析方案时支持套用透析方案模板。 (略)、血管通路。血管通路记录,包括通路信息、通路列表、通路照片和穿刺信息。 (略)、透析记录。患者历史透析记录显示,支持按简要和详细两种模式显示透析记录,支持透析记录单查看和打印。 (略)、化验记录。连接 LIS 系统,从 LIS 系统查询到的患者的化验记录,支持按时间段进行查询。 (略)、辅助检查。从 PACS 导入的非结构化诊断数据可在此处通过人工辅助的方式转换成系统可以利用的结构化数据。包括:(略) (略)、阶段小结。可按月度/季度生成患者的阶段小结,内容包括:(略) (略)、营养评估。支持按主观全面评价 SGA 营养评估表对患者的营养状况进行评价并记录评估结果。 (略)、转归记录。病情的转移和发展记录,主要包括了患者的转入和转出记录。 (略)、死亡记录。患者的死亡记录,包括死亡时间,主要原因,次要原因,死亡讨论等内容。 (略)、医疗文书。支持上传患者的相关医疗文书扫描件并进行管理。 |