1.总则1.1 项目概况
1.1.1根据股份公司管理制度,本项目已具备询比采购条件,现对本标段进行询比采购。
1.1.2采购人:(略)
1.1.3采购机构:(略)
1.1.4询比采购名称:(略)
1.1.5项目地点:(略)
1.2 项目的资金来源和落实情况
1.2.1资金来源及比例:(略)
1.2.2资金落实情况:(略)
1.3 询比采购范围、交货时间、交货地点和质量要求
1.3.1询比采购范围:(略)
1.3.2交货时间:(略)
1.3.3交货地点:(略)
1.3.4质量要求:(略)
1.4 投标人资格要求
1.4.1投标人资格要求
(1)资质要求:(略)
(2)业绩要求:(略)
(3)财务要求:(略)
(4)信誉要求:(略)
(5)其他要求:(略)
投标人为代理商的,对投标人的资质要求包含对生产厂家的资质要求,对投标人的业绩要求包含对投标材料的业绩要求。
1.4.2投标人须知前附表规定接受联合体投标的,除应符合本章第1.4.1项和投标人须知前附表的要求外,还应遵守以下规定:
(1)联合体各方应按询比文件提供的格式签订联合体协议书,明确联合体牵头人和各方权利义务,并承诺就中标项目向采购人承担连带责任;
(2)联合体各方不得再以自己名义单独或参加其他连个体在本询比项目或标段中投标,否则各相关投标均无效。
1.4.3投标人不得存在下列情形之一:
(1)与采购人存在利害关系且可能影响采购公正性;
(2)与本询比项目的其他投标人为同一个单位负责人;
(3)与本询比项目的其他投标人存在控股、管理关系;
(4)与本询比项目其他投标人代理同一个制造商同一品牌同一型号的设备投标;
(5)为本询比项目提供过设计、编制技术规范和其他文件的咨询服务;
(6)为本工程项目的相关监理人,或者与本工程项目的相关监理人存在隶属关系或者其他利害关系;
(7)为本询比项目的代建人;
(8)为本询比项目的代理机构;
(9)与本询比项目的监理人或代建人或代理机构同为一个法定代表人;
((略))与本询比项目的监理人或代建人或代理机构存在控股或参股关系;
((略))被依法暂停或者取消投标资格;
((略))被责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照;
((略))进入清算程序、或被宣告破产,或其他丧失履约能力的情形;
((略))在最近三年内发生重大产品质量问题(以相关行业主管部门的行政处罚决定或司法机关出具的有关法律文书为准);
((略))被工商行政管理机关在国家企业信用信息公示系统中列入严重违法失信企业名单;
((略))被最高人民法院在“信用中国”网站(www.cerditchina,gov.cn)或各级信用信息共享平台中列入失信被执行人名单;
((略))近三年内投标人或其法定代表人、拟委任的项目负责人有行贿犯罪行为的(以检察机关职务犯罪预防部门出具的查询结果为准);
((略))法律法规或投标人须知前附表规定的其他情形。
1.5 费用承担
投标人准备和参加投标活动发生的费用自理。
1.6 保密
参与投标活动的各方应对询比文件和询比采购文件中的商业和技术等秘密保密,违者应对由此造成的后果承担法律责任。
1.7 语言文字
投标文件使用的语言文字为中文。专用术语使用外文的,应附有中文注释。
1.8 计量单位
所有计量均采用中华人民共和国法定计量单位。
1.9 踏勘现场
1.9.1采购人按投标人须知前附表中的规定组织/不组织踏勘现场。
1.9.2组织踏勘现场
(1)采购人按投标人须知前附表规定的时间、地点组织投标人踏勘现场。
(2)投标人踏勘现场发生的费用自理。
(3)投标人自行负责在踏勘现场中所发生的人员伤亡和财产损失等意外责任。
(4)采购人在踏勘现场中介绍的工程场地和相关的周边情况,供投标人在编制投标文件时参考,采购人不对投标人据此作出的判断和决策负责。
1.9.3不组织踏勘现场
投标人可自行对现场进行踏勘,现场踏勘的费用由投标人自己承担,安全由投标人自己负责。
1.(略) 投标预备会
1.(略).1投标人须知前附表规定召开投标预备会的,采购人按投标人须知前附表规定的时间和地点召开投标预备会,澄清投标人提出的问题。
1.(略).2投标人应按投标人须知前附表规定的时间和形式将提出的问题送达采购人,以便采购人在会议期间澄清。
1.(略).3投标预备会后,采购人将对投标人所提问题的澄清,以投标人须知前附表规定的形式通知所有获取询比文件的投标人。该澄清内容为询比文件的组成部分。
1.(略) 响应和偏差
1.(略).1投标文件应当对询比采购文件的实质性要求和条件作出满足性或更有利于采购人的响应,否则,投标人的投标将被否决。实质性要求和条件见投标人须知前附表。
1.(略).2投标人应根据询比采购文件的要求提供投标材料质量标准的详细描述、技术支持资料及技术服务和质保期服务计划等内容以对询比文件作出响应。
1.(略).3投标文件中应针对实质性要求和条件中列明的技术要求提供技术支持资料。技术支持资料以制造商公开发布的印刷资料,或检测机构出具的检测报告或投标人须知前附表允许的其他形式为准,不符合前述要求的,视为无技术支持资料,其投标将被否决。
2.询比采购文件2.1 询比采购文件的组成及内容
2.1.1询比采购文件包括:
(1)询比采购公告;
(2)投标人须知;
(3)评标办法;
(4)合同及附件;
(5)投标文件格式及内容;
(6)需求一览表;
(7)技术规范;
根据本章第1.(略)款、第2.2款和第2.3款对询比文件所作的澄清、修改,构成询比采购文件的组成部分。
2.2 询比采购文件的澄清
2.2.1投标人应仔细阅读和检查询比采购文件的全部内容。如发现缺页或者附件不全,应及时向采购人提出,以便补齐。如有疑问,应按投标人须知前附表规定的时间和形式通过中国电建采购招标数智化平台:(略)
2.2.2询比采购文件的澄清以投标人须知前附表规定的形式发给所有获取询比采购文件的投标人,但不指明澄清问题的来源。将在投标人须知前附表规定的投标截止时间5天前在中国电建采购招标数智化平台:(略)
2.2.3除非采购人认为确有必要答复,否则,采购人有权拒绝回复投标人在规定的时间后的任何澄清要求。
2.3 询比采购文件的修改
2.3.1采购人以投标人须知前附表规定的形式修改询比采购文件,并通知所有已获取询比采购文件的投标人。
2.3.2采购人对询比采购文件修改距投标截止时间不足5天的,并且修改内容可能影响投标文件编制的,将相应延长投标截止时间。
2.4 对询比采购文件的异议
投标人或者其他利害关系人对询比采购文件有异议的,应当在投标截止时间5天前以书面形式提出。采购人将在收到异议之日起3日内做出答复;作出答复前,将暂停询比活动。
3.投标文件3.1 投标文件的组成
3.1.1投标文件包括下列内容:
第一部分 商务部分
(1)投标函
(2)法定代表人(单位负责人)身份证明或授权委托书;
(3)投标保证金
(4)资格审查资料
(5)报价表
(6)商务偏差表
(7)无行贿犯罪记录证明材料
(8)投标人认为应补充的其它商务资料
第二部分 技术部分
(1)技术偏差表
(2)交货计划表
(3)投标说明书及技术资料
(4)投标人认为应补充的其它技术资料
(5)技术参数对比表(选择使用)
投标人在评标过程中作出的符合法律法规和询比采购文件规定的澄清确认,构成投标文件的组成部分。
3.2 投标报价
3.2.1投标报价应包括国家规定的增值税税金,除投标人须知前附表另有规定外,增值税税金按一般计税方法计算。
3.2.2投标人应充分了解该项目的总体情况以及影响投标报价的其他要素。
3.2.3投标报价为各分项报价金额之和,投标报价与分项报价的合价不一致的,应以各分项合价累计为准,修正投标报价。投标人在投标截止时间前修改投标函中的投标报价总额,应同时修改投标文件“分项报价表”中的相应报价。此修改须符合本章第4.3款的有关要求。
3.2.4采购人设有最高限价的,投标人的投标报价不得超过最高限价,最高限价在投标人须知前附表中载明。
3.2.5投标报价的其他要求见投标人须知前附表。
3.3 投标有效期
3.3.1除投标人须知前附表另有规定外,投标有效期为(略)天。
3.3.2在投标有效期内,投标人撤销投标文件的,应承担询比采购文件和法律规定的责任。
3.3.3出现特殊情况需要延长投标有效期的,采购人以书面形式通知所有投标人延长投标有效期。投标人应予以书面答复,同意延长的,应相应延长其投标保证金的有效期,但不得要求或被允许修改其投标文件;投标人拒绝延长的,其投标失效,但投标人有权收回其投标保证金。
3.4 投标保证金
3.4.1投标人在递交投标文件的同时,应按投标人须知前附表规定的金额、担保形式递交投标保证金,并作为其投标文件的组成部分。联合体投标的,其投标保证金由牵头人递交,金额、担保形式符合投标人须知前附表的规定。
3.4.2投标人不按本章第3.4.1项要求提交投标保证金的,评标委员会将否决其投标。
3.4.3采购人与中标人签订合同5个工作日内,向未中标的投标人和中标人退还投标保证金。
3.4.4有下列情形之一的,投标保证金将不予退还:
(1)投标人在投标有效期内撤销投标文件;
(2)中标人在收到中标通知书后,无正当理由不与采购人订立合同,在签订合同时向采购人提出附加条件,或者不按询比采购文件规定提交履约保证金;
(3)发生投标人须知前附表规定的其他可以不予退还投标保证金的情形。
3.5 资格审查资料
除投标人须知前附表另有规定外,投标人应按下列规定提供资格审查资料,以证明其满足本章第1.4款规定的资质、财务、业绩、信誉等要求。
3.5.1“投标人基本情况表”应附投标人及其生产厂家(适用于代理商投标的情形)资格或者资质证书副本和投标材料或认证等材料的复印件以及:
(1)投标人为企业的,应提交营业执照和组织机构代码证的复印件(按照“三证合一”或“五证合一”登记制度进行登记的,可仅提供营业执照复印件);
(2)投标人为依法允许经营的事业单位的,应提交事业单位法人证书和组织机构代码证的复印件。
3.5.2“近年财务状况表”应附经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表,包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明书的复印件,具体年份要求见投标人须知前附表。投标人的成立时间少于投标人须知前附表规定年份的,应提供成立以来的财务状况表。
3.5.3“近年完成的类似项目情况表”应附中标通知书和(或)合同协议书、材料进场验收证书等的复印件,具体时间要求见投标人须知前附表。每张表格只填写一个项目,并标明序号。
3.5.4“产品取得证书”或“检验报告”应提供国家授权、许可产品检验检测机构出具的试验、鉴定报告复印件。国家规定需要生产许可产品的,须提供生产许可证复印件。
3.5.5投标人须知前附表规定接受联合体投标的,本章第3.5.1项至3.5.5项规定的表格和资料应包括联合体各方相关情况。
3.6 备选投标方案
3.6.1除投标人须知前附表允许递交备选方案外,投标人不得递交备选投标方案,否则其投标将被否决。
3.6.2允许投标人递交备选投标方案的,只有中标人所递交的备选方案方可予以考虑。评标委员会认为中标人的备选投标方案优于其按照询比文件要求编制的投标方案的,采购人可以接受该备选投标方案。
3.6.3投标人提供两个或两个以上投标报价,或者在投标文件中提供一个报价,但同时提供两个或两个以上供货方案的,视为提供备选方案。
3.7 投标文件的编制
3.7.1投标文件应按第五章“投标文件格式及内容”要求进行编写。
3.7.2投标文件应当对询比采购文件有关交货期、投标有效期、质量要求、技术要求、询比采购范围等实质性内容作出响应。
3.7.3投标文件全部采用电子文档,除投标人须知前附表另有规定外,投标文件所附证书证件均为原件扫描件,并采用单位和个人数字证书,按询比采购文件要求在相应位置上加盖电子印章。由投标人的法定代表人(单位负责人)签字或加盖电子印章的,应附法定代表人(单位负责人)身份证明,由代理人签字或加盖电子印章的,应附由法定代表人(单位负责人)签署的授权委托书。签字或盖章的具体要求见投标人须知前附表。
4.投标4.1 投标文件的密封和标识
4.1.1投标人应当按照询比采购文件和电子交易平台的要求加密投标文件,具体要求见投标人须知有附表。
4.1.2投标文件封套上应写的内容见投标人须知前附表。
4.1.3未按本章第4.1.1项要求密封的投标文件,采购人将予以拒收。
4.2 投标文件的递交
4.2.1投标人应在投标人须知前附表规定的投标截止时间前递交投标文件。
4.2.2投标人通过下载询比文件的电子交易平台递交电子投标文件。
4.2.3除投标人须知前附表另有规定外,投标人所递交的投标文件不予退还。
4.2.4逾期送达的或者未送达指定地点的投标文件,采购人不予受理。
4.3 投标文件的修改与撤回
4.3.1在投标截止时间前,投标人可以修改或撤回已递交的投标文件,但应以书面形式通知采购人。
4.3.2投标人修改或撤回已递交投标文件的书面通知应按照本章第3.7节的要求签字或盖章。
4.3.3修改的内容为投标文件的组成部分。修改的投标文件应按照本章第3条、第4条规定进行编制、密封、标识和递交,并标明“修改”字样。
5.开标5.1 开标时间和地点
采购人在规定的投标截止时间,通过电子交易平台公开开标,所有投标人的法定代表人(单位负责人)或其委托代理人应当准时参加。
5.2 开标程序
主持人按下列程序进行开标:
(1)投标截止时间后,由采购人在数智化平台集中解密。公布询比采购项目名称、投标人名称、投标保证金的递交情况、投标报价、交货期、交货地点及其他内容,并记录在案;
(2)投标人代表、采购人代表、监标人、记录人等有关人员使用本人的电子印章在开标记录上签字确认
(3)开标结束。
5.3 开标异议
投标人对开标有异议的,应当在开标现场提出来,采购人当场作出答复,并记录在案。
6.评标6.1 评标委员会
6.1.1评标由采购人依法组建的评标委员会负责。评标委员会由采购人熟悉相关业务的代表,以及有关技术、经济等方面的专家组成,评标委员会成员人数为5人及以上单数。
6.1.2评标委员会成员有下列情形之一的,应当回避:
(1)投标人或投标人主要负责人的近亲属;
(2)工程项目主管部门或者行政监督部门的人员;
(3)与投标人有经济利益关系,可能影响对询比公正评审的;
(4)曾因在投标、评标以及其他与投标有关活动中从事违法行为而受过行政处罚或刑事处罚的;
(5)与投标人有其他利害关系。
6.2 评标原则
评标活动遵循公平、公正、科学和择优的原则。
6.3 评标方法
6.3.1评标委员会按照第三章“评标办法”规定的方法、评审因素、标准和程序对投标文件进行评审。第三章“评标办法”没有规定的方法、评审因素和标准,不作为评标依据。
6.3.2评标完成后,评标委员会应当向采购人提交书面评标报告和中标候选人名单。评标委员会推荐中标候选人的人数见投标人须知前附表。
7.合同授予7.1 定标方式
采购人根据评标报告中推荐的中标人候选人按管理制度确定中标人。
7.2 中标通知
根据定标结果,在中国电建采购招标数智化平台上公示三天。公示期结束后,采购人以书面形式向中标人发出中标通知书。
7.3 履约担保
7.3.1在签订合同前,中标人应按投标人须知前附表规定的金额、担保形式向采购人提交履约担保。联合体中标的,其履约担保由牵头人递交。
7.3.2中标人不能按本章第7.3.1项要求提交履约担保的,视为放弃中标,其投标保证金不予退还,给采购人造成的损失超过投标保证金数额的,中标人还应当对超过部分予以赔偿。
7.4 签订合同
7.4.1采购人和中标人应当自中标通知书发出之日起(略)天内,根据询比采购文件和中标人的投标文件订立书面合同。中标人无正当理由拒签合同的,采购人取消其中标资格,其投标保证金不予退还;给采购人造成的损失超过投标保证金数额的,中标人还应当对超过部分予以赔偿。
7.4.2发出中标通知书后,采购人无正当理由拒签合同的,采购人向中标人退还投标保证金;给中标人造成损失的,还应当赔偿损失。
8.重新询比和不再询比8.1 重新询比
有下列情形之一的,采购人可重新询比:
(1)投标截止时间止,投标人少于3家的;
(2)经评标委员会评审否决所有投标文件的。
8.2 不再询比
重新询比后,投标人仍少于3家或者经评标委员会评审后所有投标被否决的。
8.3 转为谈判采购
投标截止时间止,投标人为2家时,经采购机构批准可以转为谈判采购。
8.4 转为直接采购
投标截止时间止,投标人只有1家时,经采购机构批准可以转为直接采购。
9.纪律和监督9.1 对采购人的纪律要求
采购人不得泄露询比活动中相关的情况和资料,不得与投标人串通损害国家利益、社会公共利益或者他人合法权益。
9.2 对投标人的纪律要求
投标人不得相互串通或者与采购人串通投标,不得向采购人或者评标委员会成员行贿谋取中标,不得以他人名义或者以其它弄虚作假的方式投标或骗取中标;投标人不得以任何方式干扰、影响评标工作。
9.3 对评标委员会成员的纪律要求
评标委员会成员不得收受他人的财务或者其它好处,不得向他人透漏对投标文件的评审和比较、中标候选人的推荐情况以及评标有关的其它情况。在评标活动中,评标委员会成员不得擅离职守,影响评标程序正常进行,不得使用第三章“评标办法”没有规定的评审因素和标准进行评标。
9.4 对与评标活动有关的工作人员的纪律要求
与评标活动有关的工作人员不得收受他人的财务或者其它好处,不得向他人透漏对投标文件的评审和比较、中标候选人的推荐情况以及评标有关的其它情况。在评标活动中,与评标活动有关的工作人员不得擅离职守,影响评标程序正常进行。
9.5 投诉
投标人或者其他利害关系人认为本次询比投标活动不符合法律、法规的,可以在知道或应当知道之日起(略)日内向中国水利水电第十一工程局有限公司纪委办公室提出投诉。投诉采用书面形式,投诉内容包括投诉人名称、地址及有效联系方式,被投诉人名称、地址及有效联系方式,投诉事项的基本事实,有关线索和相关证明材料,相关请求及主张。投诉人是法人的由法定代表人签字、盖章并提供身份证复印件,投诉人是自然人的由其本人签字并提供身份证复印件。中国水利水电第十一工程局有限公司纪委办公室监督电话:(略)
投标人或者其他利害关系人捏造事实、伪造材料或者以非法手段取得证明材料进行投诉,给他人造成损失的,依法承担赔偿责任。
(略).是否采用电子投标
本询比项目是否采用电子投标方式,见投标人须知前附表。
全流程:(略)
(略).需要补充的其他内容
需要补充的其他内容:(略)
第三章 评标办法(经评审的最低投标价法)
为规范公司采购工作,根据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国招标投标法实施条例》、《评标委员会和评标方法暂行规定》等法律、法规和公司有关采购规定,制定本办法。
一、评审方法
本次评审采用经评审的最低投标价法。
原则:(略)
1、当投标人数量等于或少于5家时,对所有投标人递交的投标文件进行评审。
2、当投标人数量多于5家时,首先按投标报价从低到高进行排序,选取从低到高的前5家的投标文件进行评审;若有“否决投标”的,按照投标报价从低到高顺序依次递补,以保证进入评审的投标人数量满足5家。
3、对进入评审环节的5家投标人递交的投标文件,按照经修正后的评标价进行评审。
4、未进入评审环节的投标人,不再进行评审。
二、评标原则
评标遵循公平、公正、科学、择优的原则。
三、评标组织及服务
1、为做好评标工作,成立评标委员会和工作小组。
2、评标委员会
2.1评标委员会由采购人依法组建,评标委员会成员由采购人代表及熟悉相关业务的有关技术、经济等方面的专家组成。
2.2评标委员会成员为5人及以上单数。
2.3评标委员会组建后报公司采购管理机构备案。
2.4评标工作由评标委员会负责。
3、工作小组
3.1由采购人、询比采购代理代表组成工作小组,在评标期间为评标委员会服务。
3.2工作小组承担保管询比采购文件、投标文件、发放评标资料、投标文件摘录汇总、基础数据对比、评分核对及会议服务。
四、评标程序及内容
1、投标文件初步评审
1.1投标资格审查---投标人的财务、技术、生产等方面是否满足投标资格的要求。
1.2算术错误修正
1.2.1报价清单中有计算或汇总中的算术错误时,按以下原则修正:
(1)报价清单中的单价乘数量的乘积与该项目的合价不符时,应以单价为准,改正合价。
(2)若投标报价汇总表中的金额与相应的各分项报价清单中的合计金额不符时,应以修正算术错误后的各分项报价清单中的合计金额为准,改正投标报价汇总表中相应部分的金额和投标总报价。
1.2.2评标委员会按以上原则对投标报价进行修正,修正的价格经投标人书面确认后具有约束力。
1.3投标文件符合性审查---对投标文件进行审查,有以下情形之一的,为重大偏差,其投标文件符合性审查不通过作“否决投标”处理,不再进行详细评审:
(1)投标人提供的资格审查资料不满足询比采购文件要求的;
(2)没有按照询比采购文件要求提供投标担保或者所提供的投标担保有瑕疵不被采购人所接受的;
(3)投标文件未按询比采购文件要求盖章和签署的;
(4)经澄清,对投标报价的算术错误不接受修正的;
(5)投标报价低于成本或高于询比采购文件设定的最高限价的;
(6)对投标范围和工作内容有实质性偏差的;
(7)对合同中规定的双方权利和义务作实质性修改的;
(8)投标文件载明的货物包装方式、检验标准和方法等不符合询比采购文件要求的;
(9)主要性能指标(仅限于打“”的)达不到询比采购文件要求的;
((略))纠正投标文件偏差或保留将会对投标竞争产生不公正影响的;
((略))投标总价经算术错误修正后累计偏差超过(略)%的;
((略))有违反法律法规、弄虚作假的。
1.4投标人不能修正或撤销投标文件重大偏差。采购人允许投标文件有微小的不正规、不一致或不规则,而该微小之处不构成重大偏差。
2、投标文件澄清
2.1投标文件中有含义不明确的内容、明显文字或者计算错误及投标报价水平等,评标委员会认为需要投标人做出必要的澄清、说明、成本价佐证、或者对细微偏差进行补正的,提出澄清问题。
2.2评标委员会的澄清问题不得要求或提出对投标文件实质性内容进行修改,澄清问题由评标委员会主任确认后发出。
2.3投标人的答复由其授权代表签字、加盖公章、签署日期后按要求发送,不得对原投标文件实质性内容进行修改,投标人的书面澄清、说明和补正属于投标文件的组成部分。
2.4评标委员会不接受投标人主动提出的澄清、说明。
2.5评标委员会的澄清问题和投标人的答复均以书面方式进行。
3、投标文件详细评审
3.1评标委员会成员对通过初步评审的投标文件进行详细评审。
3.2经评审的评标价
3.2.1经评审的投标价计算公式
经评审的投标价=投标报价+算术错误修正+遗漏修正
3.2.2遗漏重复修正
审核投标报价组成内容是否有遗漏或重复计算。若有遗漏,遗漏部分按照其他投标报价组成中此部份价格的最高金额进行加价。若有重复计算,重复计算部分金额予以核减。
3.3评审、评分及排序
根据经评审的投标价从低到高进行排序推荐。经评审的投标价相等时,按投标报价低的优先;投标报价也相等的,按并列推荐。
五、评标报告
1、评标委员会根据评标情况和结果,向采购人提交评标报告。评标报告由评标委员会起草,评标委员会全体成员应在评标报告上签字确认,评标专家如有保留意见可以在评标报告中阐明。
2、评标委员会在评标报告中根据经评审的投标价从低到高进行排序,推荐经评审的投标价从低到高的前一至三名中标供应商。
3、评标报告应包括以下内容:
(1)开标记录表
(2)初步评审过程和结果
包括资格审查、算术错误检查、符合性审查、澄清问题及答复,若有“否决投标”应对其情况和依据进行说明;
(3)详细评审过程和结果
包括经评审的评标价计算,汇总排序;
(4)推荐中标供应商;
(5)中标供应商的优劣对比和存在问题;若中标供应商的评标报价中有重复计算时,重复计算情况作叙述。
第四章 报价文件格式及内容
项目编号:(略)
中电建十一局(重庆)建设有限公司
鱼复新城汽车电子产业园一期
综合监控系统采购项目
投标文件
投标人:(略)
法定代表人或其委托代理人:(略)
年 月 日