德江县探索慢病“医防融合”网格化服务路径获评全国优秀案例-贵州省建设快讯-建设招标网

德江县探索慢病“医防融合”网格化服务路径获评全国优秀案例

2025-10-29 贵州-遵义-遵义县

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所在地区：

贵州-遵义-遵义县

发布日期：

2025年10月29日

建设快讯正文

视频开始<div></div>视频结束<div>近年来，德江县深入贯彻落实党的二十大报告提出“医防协同、医防整合”工作部署，以推进紧密型县域医共体建设为契机，依托县域优质医疗资源条件，通过资源垂直整合、下沉基层，建立县级慢病医防融合中心、乡镇分中心、村服务站的慢病医防融合防控体系，推进慢病管理从“碎片化”向“全周期闭环”转型。《德江县以医共体为载体探索县域医防融合网格化布局的路径》获评“2025年全国慢病管理优秀案例”。整合资源，“标准化”建设医防中心依托德江县人民医院地处遵义、铜仁、黔江构成的三角几何中心位置，带动能力强、辐射范围广等优势，设立县级医防融合总中心，持续推动设施完善和服务优化，探索慢病管理路子，为推进县域医防融合网格化管理提供保障。目前，德江县人民医院配置“门急诊部、住院部、医技楼、行政楼、感染楼、放疗中心和养老服务中心”，编制床位800张、开放床位1000张，设置临床科室37个、医技科室10个，创建国家级重点建设专科、省级重点学科等共20个，联创国家基层胸痛中心、中国创伤救治联盟创伤救治中心建设单位等7个，入列上海市东方医院、陆军军医大学新桥医院等多家医院医联体成员单位，成功创建“三级甲等综合医院”。力量下沉，“专业化”调配医资团队充分发挥县级医院人才资源聚集优势，建立首席专家负责制，推行优质医疗资源及优质医疗技术人才“双下沉”，调配88名医务人员下沉到县域22个乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心，组建由1名专科医生+公卫/全科/药师的“1+N”健康管理团队，为慢病患者提供连续性、综合性服务，打破临床与公卫壁垒，实现临床医学与公共卫生深度融合。坚持防、筛、诊、治、管的慢病管理理念，开展分层次、多元化培训模式，整合县内医学领域知名专家、学者和贵州工程职业学院资源力量，举办慢病管理专业技能提升班，对县域内医疗机构医生集中培训，提升专业技能水平。2024年以来，巡回培训覆盖22个乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心，参训523人次。协同服务，“专病化”打破医防壁垒建立以县人民医院为首的慢病医防融合网格化服务体系，各乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心统一标准，以慢性肾脏病、冠心病、高血压、糖尿病、慢阻肺病、脑卒中六大类慢病为基础，建设医防融合门诊，配备必要的办公设施设备，统一接入“德江县慢病健康管理可视化平台”。县中心通过“管理分布图”模块，精准掌握全县高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中、肾脏病等慢病质控数据，确保基层医防融合门诊运行顺畅。组建“首席专家团”，分网格深入各乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心医防融合门诊开展慢病巡回指导，着力破解医防割裂、资源分散、协同不足等传统县域医疗体系短板，推进“防、筛、诊、治、管”服务链实现无缝衔接。分类管理，“规范化”开展慢病筛查县级医院、乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心等相关临床专科，通过技术标准化、服务流程化、质控体系化的三位一体支撑模式，全方位助力慢病管理中心工作。建立“筛查、随访、转诊”全周期管理链，对35岁及以上的六类慢病患者及高危人群开展慢性病筛查，落实健康签约服务，根据患者病情，划分为红标（依从性差、指标达急危值、有中重度不适、新发靶器官损害、伴有并发症）、黄标（依从性好，指标超范围，但未达急危值、轻度不适、无新发靶器官损害）、绿标（依从性好，指标达标，无不适）“三色”管理，实行“分级分类、双向转诊、协同诊治”全周期闭环管理。“红标”慢病患者，由县级医院规范化管理；“黄标”慢病患者，由县级医院临床专科医生下沉，指导有条件的基层医疗机构制定个性慢病管理方案，建立诊疗记录及随访数据档案，着力畅通急慢分治、双向转诊绿色通道，落实闭环管理服务；“绿标”慢病患者，由乡镇卫生院或街道卫生服务中心治疗并纳入长期管理。2024年以来，全县组建家庭医生签约服务团队210个，建立慢病档案30154个，完成慢病常住人口签约29397人，筛查“红、黄标”高危患者6693人。共建共享，“智能化”管理患者信息基于县人民医院五级电子病历与国家公卫管理系统信息互联互通优势，授权县域各分中心统一启用“德江县区域慢病管理平台”，医务人员登陆“慢病医生端”，通过“工作台”“我的患者”“个人中心”三个模块，精准获取低危、中危、高危、极高危患者人数和当日血糖、血压检测人数，并开通筛查管理、随记管理、宣教管理、检测数据、家医签约、转诊管理等功能，可查看县级医院诊疗方案和患者近期在其他医疗机构的诊疗记录、用药信息等，基层诊疗准确性和安全性有效提升，慢病服务实现“掌上”监测。2024年以来，开展慢病远程诊断4.5万人次，县域慢病患者电子健康档案信息数据实现共建共享。<section style=text-align: center nodeleaf=></section>关口前移，“联体化”推进疾病诊疗在县域医共体内，充分利用县人民医院三级甲等综合医院、县民族中医院三级甲等中医医院和县妇幼保健院二级甲等妇幼保健院的优势，分区域明确联体挂帮单位，协同开展慢病质控监测和慢病筛查、质控管理、签约回访等工作。县人民医院负责网格单位统筹调度、病例论断和高危患者诊疗等保障工作，精准制定个性化慢病诊疗方案，供县域医疗机构参阅，有效解决患者赴县级以上医院复诊、取药长途奔波问题。针对质控不好的病例，结合实际提请专家组诊断，纳入分级转诊管理。稳定期的严重慢病患者，鼓励具备条件的乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心长期管理；特定检查的稳定期慢病患者，根据病情转诊至县级医院治疗。鼓励公卫人员参与临床诊疗，提供即时健康干预，形成15分钟急救圈，推动慢病防治关口前移，为慢病患者提供早筛、早诊、早治优良医疗环境，切实降低重症发生率。2024年以来，医防融合中心与分中心门诊共接诊2.4万人次，其中县外就医人数达28.6%。</div>视频开始视频结束

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